Être en affection de longue durée ne rend pas la mutuelle inutile, mais change ce qu’on lui demande. Pour les soins liés à la maladie, la Sécurité sociale rembourse 100 % de son tarif : la complémentaire n’a plus rien à payer sur le ticket modérateur et n’intervient que sur les dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier et la chambre particulière. Pour tout le reste, une grippe, une carie, des lunettes, l’ALD ne change rien et la mutuelle joue son rôle habituel. Cette page chiffre ce partage sur des cas concrets, indique quand un contrat allégé suffit, et rappelle les protections qui interdisent à un assureur de pénaliser une personne malade. Tarifs vérifiés le 5 septembre 2026 sur ameli.fr.
Qui paie quoi
| Dépense | Sécurité sociale (soin lié à l’ALD) | Mutuelle | Patient |
|---|---|---|---|
| Consultation à 30 € en secteur 1 | 28 € | 0 € | 2 € (participation forfaitaire, non remboursable) |
| Consultation spécialiste à 80 €, base 30 € | 28 € | Jusqu’à 50 € selon le niveau de garantie | 2 € + dépassement non couvert |
| Médicament du protocole, boîte à 20 € | 19 € | 0 € (la franchise de 1 € n’est pas remboursable) | 1 € |
| Hospitalisation, 5 jours | 100 % du séjour | Forfait journalier 5 × 23 € = 115 € ; chambre particulière selon contrat | Ce que le contrat ne couvre pas |
| Consultation sans rapport avec l’ALD | 19 € (70 % − 2 €) | 9 € en garantie 100 % | 2 € |
| Lunettes, dentaire, audition | Taux ordinaires | Selon le contrat | Selon le contrat |
Deux montants ne sont jamais pris en charge, ni par la Sécurité sociale ni par une mutuelle : la participation forfaitaire de 2 € par consultation et les franchises de 1 € par boîte et par acte paramédical et 4 € par transport, chacune plafonnée à 50 € par an. Une personne en ALD qui consulte souvent et prend plusieurs traitements atteint en général ces deux plafonds, soit 100 € par an de reste à charge incompressible.
Trois situations chiffrées
Un patient diabétique suivi en secteur 1. Généraliste tous les trois mois, endocrinologue deux fois par an, analyses trimestrielles, six traitements mensuels, ophtalmologiste annuel. Tout est lié à l’ALD, tout est en secteur 1 : la Sécurité sociale rembourse 100 % des tarifs. Reste à charge annuel : une vingtaine d’euros de participations forfaitaires (2 € par consultation et par analyse) et 50 € de franchises sur les médicaments, le plafond étant atteint. Sa mutuelle ne lui sert, sur cette maladie, à rien ; elle lui sert pour ses lunettes, son dentiste et une éventuelle hospitalisation.
Une patiente suivie pour un cancer, chirurgien et anesthésiste en secteur 2. Intervention avec 1 200 € de dépassements sur une base de 800 €, huit jours d’hospitalisation, chambre particulière à 70 € par jour. Sécurité sociale : 100 % du séjour et des honoraires au tarif. Sans mutuelle, il reste 1 200 € de dépassements, 184 € de forfait journalier et 560 € de chambre, soit près de 2 000 €. Avec un contrat à 200 % qui couvre le forfait et la chambre à 60 € par jour : la mutuelle verse 800 € de dépassements (100 % de la base au-delà de la Sécurité sociale), 184 € et 480 €, et il reste 480 €. Avec un contrat à 300 % : dépassements couverts en entier si le chirurgien et l’anesthésiste adhèrent à l’Optam, reste 80 € de chambre ; s’ils n’y adhèrent pas, un contrat responsable ne peut pas couvrir plus de 100 % de la base en dépassements, et il reste 480 € comme avec le contrat à 200 %.
Un patient en ALD psychiatrique en hôpital de jour. Le forfait journalier en psychiatrie est de 17 € au lieu de 23 €, dû pour chaque journée d’hospitalisation complète ; les séances d’hôpital de jour n’y donnent pas lieu. Les consultations de psychiatre en secteur 1 sont à 100 %. Une mutuelle d’entrée de gamme couvrant le forfait journalier suffit largement.
Quel contrat choisir
La question à se poser est celle des dépassements d’honoraires : la personne est-elle suivie par des médecins de secteur 2, et dans quelle ville ? Dans les grandes agglomérations, la plupart des spécialistes de ville et beaucoup de chirurgiens sont en secteur 2 ; dans les hôpitaux publics et les centres de lutte contre le cancer, les soins sont au tarif. Une personne suivie à l’hôpital public peut se contenter d’un contrat qui couvre le forfait journalier, la chambre particulière et les postes hors ALD (optique, dentaire), en général les moins chers du marché. Une personne suivie en secteur 2 a intérêt à une garantie de 200 à 300 % sur les honoraires. Notre comparatif de mutuelles explique comment lire ces garanties, et notre page sur le changement de mutuelle la procédure de résiliation, possible à tout moment après un an de contrat.
Les contrats responsables, qui représentent l’essentiel du marché, remboursent au plus 100 % de la base en dépassements pour les médecins non adhérents à l’Optam (soit 200 % au total), et sans limite pour les adhérents : choisir un spécialiste adhérent à l’Optam, indiqué dans l’annuaire santé d’ameli.fr, améliore mécaniquement le remboursement.
Ce qu’une mutuelle ne peut pas faire
Un organisme complémentaire ne peut pas résilier un contrat individuel en raison de l’état de santé de l’assuré, ni augmenter sa cotisation pour ce motif : les hausses doivent être les mêmes pour tous les assurés du même contrat et de la même tranche d’âge. Les contrats « solidaires et responsables », qui représentent la quasi-totalité du marché, sont souscrits sans questionnaire médical et sans tarif ni exclusion liés à l’état de santé, faute de quoi l’organisme perd les avantages fiscaux attachés à ces contrats : une personne en ALD peut donc changer de mutuelle aux mêmes conditions que n’importe qui. Les contrats collectifs d’entreprise sont obligatoirement ouverts à tous les salariés sans sélection médicale. Seuls les contrats non responsables et les garanties de prévoyance (décès, incapacité, emprunt) peuvent comporter une sélection médicale ; pour l’assurance emprunteur, la convention AERAS et le droit à l’oubli encadrent ce que l’assureur peut demander.
Les personnes aux ressources modestes
Une personne en ALD dont les revenus sont inférieurs à 10 421 € par an (personne seule) a droit à la complémentaire santé solidaire gratuite, et jusqu’à 14 069 € à la version avec participation (30 € par mois au plus pour un adulte). Elle prend en charge le forfait journalier sans limite de durée, tous les tickets modérateurs, les participations forfaitaires et les franchises, ce qu’aucune mutuelle ne fait, et interdit aux professionnels de facturer un dépassement. Pour une personne en ALD, c’est la couverture la plus complète qui existe ; elle se demande à la CPAM, en ligne ou avec le formulaire, et remplace la mutuelle existante, qui doit alors être résiliée sans frais.
Questions fréquentes
Faut-il prévenir sa mutuelle de l’ALD ?
Non, et elle n’a pas le droit de le demander. Elle constate simplement que la Sécurité sociale rembourse 100 % des soins concernés et n’a rien à compléter. La transmission entre la caisse et la mutuelle (Noémie) se fait automatiquement.
Une mutuelle rembourse-t-elle les 2 € et les franchises ?
Non. La loi interdit aux contrats responsables de les prendre en charge ; un contrat qui le ferait perdrait ses avantages fiscaux, ce qu’aucun assureur ne propose.
Peut-on baisser son niveau de garantie en cours d’ALD ?
Oui, en changeant de formule chez le même assureur, en général à l’échéance annuelle, ou de mutuelle après un an de contrat. Il faut d’abord vérifier que les médecins qui suivent la maladie sont en secteur 1 ou à l’hôpital public.
La mutuelle d’entreprise est-elle suffisante ?
Le contrat de base obligatoire couvre au minimum le ticket modérateur, le forfait journalier et le panier 100 % Santé. Pour les dépassements d’honoraires, son niveau varie ; une option ou une surcomplémentaire peuvent être proposées. Un salarié en ALD peut demander la dispense d’adhésion s’il est déjà couvert par la complémentaire santé solidaire.
Les soins liés à l’ALD à l’étranger sont-ils à 100 % ?
Dans l’Union européenne, la carte européenne d’assurance maladie donne accès aux soins aux conditions du pays, pas au 100 % français ; les soins programmés à l’étranger supposent un accord préalable de la CPAM. Une mutuelle avec garantie à l’étranger ou une assurance voyage couvre le reste.
