Les Affections de Longue Durée (ALD) exonérantes permettent la prise en charge à 100% de vos soins par l’Assurance Maladie. Cette liste officielle de 30 pathologies concerne plus de 11 millions de Français qui bénéficient d’une exonération du ticket modérateur pour leurs traitements médicaux.
Votre médecin traitant peut demander une reconnaissance en ALD si vous souffrez d’une maladie chronique nécessitant des soins prolongés et coûteux. Cette démarche vous garantit un remboursement intégral des frais médicaux liés à votre pathologie, sans avance de frais auprès des professionnels de santé conventionnés.
La liste des ALD exonérantes est fixée par décret et reste stable depuis plusieurs années. Elle couvre les pathologies les plus lourdes et les plus coûteuses du système de santé français, représentant près de 60% des dépenses de l’Assurance Maladie. Selon un rapport de l’Inspection générale des finances, les assurés en ALD représentent 112 milliards d’euros de dépenses d’assurance maladie en 2021, soit 67% des dépenses totales.
« Les assurés en ALD représentent un total de 112 Md€ de dépenses d’assurance maladie en 2021, soit 67% des dépenses totales » – Inspection générale des finances
Les 30 affections de longue durée exonérantes
La liste officielle des ALD exonérantes comprend exactement 30 pathologies définies par l’article D. 322-1 du Code de la sécurité sociale. Chaque affection est identifiée par un numéro et une dénomination précise :
ALD 1 à 10 :
- ALD 1 : Accident vasculaire cérébral invalidant
- ALD 2 : Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
- ALD 3 : Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
- ALD 4 : Bilharziose compliquée
- ALD 5 : Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
- ALD 6 : Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
- ALD 7 : Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
- ALD 8 : Diabète de type 1 et diabète de type 2
- ALD 9 : Forme grave des troubles du spectre autistique
- ALD 10 : Hémoglobinopathies, hémolyses, déficits enzymatiques et troubles du métabolisme des globules rouges
ALD 11 à 20 :
- ALD 11 : Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves
- ALD 12 : Hypertension artérielle sévère
- ALD 13 : Maladie coronaire
- ALD 14 : Insuffisance respiratoire chronique grave
- ALD 15 : Maladie d’Alzheimer et autres démences
- ALD 16 : Maladie de Parkinson
- ALD 17 : Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
- ALD 18 : Mucoviscidose
- ALD 19 : Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
- ALD 20 : Paraplégie
ALD 21 à 30 :
- ALD 21 : Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive
- ALD 22 : Polyarthrite rhumatoïde évolutive
- ALD 23 : Affections psychiatriques de longue durée
- ALD 24 : Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
- ALD 25 : Sclérose en plaques
- ALD 26 : Scoliose idiopathique structurale évolutive
- ALD 27 : Spondylarthrite grave
- ALD 28 : Suites de transplantation d’organe
- ALD 29 : Tuberculose active, lèpre
- ALD 30 : Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique
Cette liste est complétée par les ALD 31 (hors liste) et ALD 32 (polypathologies) qui permettent une prise en charge au cas par cas.
Qui peut bénéficier d’une ALD exonérante
Tous les assurés sociaux peuvent prétendre à une reconnaissance en ALD exonérante, quel que soit leur régime d’affiliation. Les conditions d’éligibilité sont purement médicales et ne dépendent pas de vos revenus ou de votre situation professionnelle.
Critères médicaux requis :
Votre pathologie doit nécessiter un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et des soins particulièrement coûteux. Le médecin conseil de l’Assurance Maladie évalue la gravité de votre état et la nécessité d’une prise en charge à 100%.
Professionnels habilités :
Seuls certains médecins peuvent établir une demande d’ALD exonérante. Votre médecin traitant reste l’interlocuteur privilégié, mais les médecins spécialistes hospitaliers ou libéraux peuvent également initier la démarche selon la pathologie concernée. Votre Carte Vitale sera automatiquement mise à jour pour refléter votre statut ALD.
Durée de reconnaissance :
Chaque ALD est accordée pour une durée déterminée, généralement entre 2 et 10 ans selon la pathologie. Certaines affections comme le diabète ou les maladies cardiovasculaires peuvent être reconnues sans limitation de durée. Le renouvellement s’effectue sur demande médicale avant l’échéance.
Cas particuliers :
Les enfants bénéficient des mêmes droits que les adultes. Les femmes enceintes peuvent voir certaines pathologies temporairement reconnues en ALD. Les personnes en situation de handicap peuvent cumuler ALD et autres prestations sans restriction. Pour les personnes en situation irrégulière, l’Aide Médicale d’État peut constituer une alternative pour l’accès aux soins.
L’âge ne constitue jamais un critère d’exclusion. Les personnes âgées représentent d’ailleurs la majorité des bénéficiaires d’ALD, notamment pour les pathologies cardiovasculaires et les démences. Des données de l’INSEE révèlent que les maladies cardiovasculaires, déclarées par 43% des 65 ans ou plus, constituent le deuxième grand groupe de pathologies le plus fréquent chez les seniors.
« Les maladies ou problèmes cardiovasculaires, déclarés par 43% des 65 ans ou plus, sont le deuxième grand groupe de pathologies le plus fréquent » – INSEE
Exemples concrets de prises en charge
Diabète (ALD 8) :
Marie, 52 ans, diabétique de type 2, bénéficie d’une prise en charge à 100% pour ses bandelettes de glycémie, son insuline, ses consultations chez l’endocrinologue et ses examens de surveillance (fond d’œil, bilan rénal). Son médecin traitant a établi le protocole de soins détaillant tous les actes et traitements nécessaires.
Cancer (ALD 30) :
Pierre, 45 ans, diagnostiqué avec un cancer du côlon, voit l’intégralité de ses traitements pris en charge : chimiothérapie, radiothérapie, consultations oncologiques, examens d’imagerie et analyses biologiques. La reconnaissance est accordée dès l’annonce du diagnostic, avant même le début des traitements.
Maladie d’Alzheimer (ALD 15) :
Françoise, 78 ans, bénéficie d’une exonération pour ses consultations neurologiques, ses médicaments spécifiques, ses examens de suivi et la prise en charge de certains soins paramédicaux comme l’orthophonie. Sa famille peut également prétendre à des aides complémentaires.
Insuffisance cardiaque (ALD 5) :
Jean, 68 ans, avec une insuffisance cardiaque sévère, voit ses traitements cardiotoniques, ses consultations cardiologiques, ses échographies cardiaques et ses hospitalisations liées à sa pathologie entièrement remboursés.
Polyarthrite rhumatoïde (ALD 22) :
Sophie, 38 ans, bénéficie d’une prise en charge pour ses traitements immunosuppresseurs coûteux, ses consultations rhumatologiques, ses examens biologiques de surveillance et ses séances de kinésithérapie prescrites dans le cadre de sa pathologie.
Ces exemples illustrent la diversité des situations couvertes et l’importance du protocole de soins qui définit précisément les prestations prises en charge à 100%.
Points d’attention et limites
Périmètre de prise en charge :
L’ALD exonérante ne couvre que les soins directement liés à votre affection de longue durée. Les autres problèmes de santé restent remboursés aux taux habituels. Votre protocole de soins définit précisément ce qui est pris en charge à 100%.
Dépassements d’honoraires :
L’exonération du ticket modérateur ne vous dispense pas des dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins. Seule la part remboursable par l’Assurance Maladie est prise en charge à 100%. Votre complémentaire santé peut couvrir ces dépassements selon votre contrat.
Forfait journalier hospitalier :
Le forfait journalier hospitalier de 20€ par jour (ou 15€ en psychiatrie) reste à votre charge même en ALD exonérante. Certaines complémentaires santé prennent en charge ce forfait.
Médicaments à service médical rendu faible :
Les médicaments remboursés à 15% par l’Assurance Maladie ne bénéficient pas de l’exonération, même s’ils sont prescrits dans le cadre de votre ALD. Le taux de remboursement reste inchangé.
Soins à l’étranger :
L’ALD exonérante ne modifie pas les règles de remboursement des soins reçus à l’étranger. Les accords bilatéraux et la réglementation européenne s’appliquent normalement.
Contrôles médicaux :
L’Assurance Maladie peut demander des examens de contrôle pour vérifier l’évolution de votre état de santé et la pertinence du maintien de votre ALD. Ces contrôles sont obligatoires et conditionnent le maintien de vos droits.
Questions fréquentes sur les ALD exonérantes
Puis-je avoir plusieurs ALD simultanément ?
Oui, vous pouvez bénéficier de plusieurs reconnaissances d’ALD si vous souffrez de pathologies distinctes figurant sur la liste. Chaque ALD fait l’objet d’un protocole de soins spécifique.
Mon employeur peut-il connaître mon ALD ?
Non, le secret médical s’applique. Votre employeur ne peut pas connaître la nature de votre ALD. Seuls les professionnels de santé et les services de l’Assurance Maladie y ont accès. Cependant, si votre ALD résulte d’un accident du travail, des démarches spécifiques peuvent s’appliquer.
L’ALD influence-t-elle ma complémentaire santé ?
L’ALD peut réduire vos besoins en complémentaire santé pour les soins liés à votre pathologie. Certains assureurs proposent des tarifs préférentiels ou des garanties spécifiques.
Que se passe-t-il en cas de refus ?
Vous disposez de deux mois pour contester la décision auprès de la commission de recours amiable de votre CPAM. Un recours devant le tribunal judiciaire reste possible en cas de second refus.
L’ALD est-elle compatible avec un arrêt de travail ?
Oui, ALD et arrêt de travail sont totalement compatibles. L’ALD concerne le remboursement des soins, l’arrêt de travail concerne l’indemnisation de votre incapacité temporaire de travail.
Dois-je renouveler ma demande ?
Le renouvellement dépend de votre pathologie. Certaines ALD sont accordées sans limitation de durée, d’autres nécessitent un renouvellement périodique. Votre médecin vous informera des démarches à effectuer.
La liste des ALD exonérantes constitue un filet de sécurité essentiel du système de santé français. Elle garantit l’accès aux soins pour les pathologies les plus lourdes, sans considération de revenus. N’hésitez pas à échanger avec votre médecin traitant si vous pensez pouvoir bénéficier de cette prise en charge. Les démarches restent simples et les droits ouverts sont significatifs pour votre budget santé. Pour des informations complémentaires, consultez le site ameli.fr ou contactez votre CPAM qui pourra vous accompagner dans vos démarches.
